Zúžená kýla
Obsah článku:
- Druhy
- Příznaky
- Klinické pokyny
- Léčba
- Video
Uškrcená kýla je nebezpečnou komplikací typicky prosakující kýly a kvůli frekvenci jejího výskytu je považována za samostatnou nozologickou chorobu. Toto onemocnění je založeno na sevření herniálního vaku v herniálním otvoru se stlačením tkání a orgánů, které se v něm nacházejí. Největším nebezpečím je komprese střevní smyčky, protože to způsobuje fenomén uškrcené střevní obstrukce a nekrózy části střeva.
Porušení je komplikací průběhu onemocnění, vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc
Druhy
V závislosti na lokalizaci jsou omezené kýly:
- tříselný;
- stehenní;
- pupeční;
- bílá linie břicha;
- pooperační (ventrální);
- atypické oblasti (linie spigelium, vnitřní);
- posttraumatické, spojené s poškozením svalové aponeurózy (střední, boční).
Podle klinických variant kurzu:
| Typ porušení | Charakteristický |
| Elastický | Vyskytuje se v důsledku významného a náhlého zvýšení tlaku v břišní dutině. V tomto případě se do již vytvořeného herniálního vaku (výrazné rozšíření herniálního otvoru) objeví větší počet různých struktur. V okamžiku, kdy se kýla vrátí do původního stavu, dojde k porušení. |
| Kalovoe | Vyskytuje se v případě stlačení únosné části střeva. V projekci kýly je jasně viditelné přetékající addukční střevo, které vytlačuje únosnou část přímo do herniálního otvoru. |
| Temenní (Richter) |
Uvnitř herniálního vaku je pouze část stěny střeva, nikoli celá smyčka (oblast naproti mezenterii). Do této skupiny patří extrémně vzácný typ porušení - Littreova kýla (porušení Meckelova divertikula). |
| Retrográdní | V dutině herniálního vaku jsou okamžitě vypouštěcí a zaváděcí smyčky. Část střeva mezi nimi je mimo herniální vak (střevo tvoří písmeno w). Právě tato oblast je nejvíce ovlivněna. S jeho nekrózou dochází k fenoménu peritonitidy, neexistuje žádná překážka jako taková. |
V závislosti na výsledku:
- Nekomplikované. Během operace je vyžadováno pouze odstranění porušení bez dalšího zásahu.
- Složité. Kýla je spojena s vážným poškozením orgánů a tkání v herniálním vaku. Během operace jsou kromě plastické operace tříselného kanálu nutná další opatření (resekce střev za účelem odstranění obstrukce, anastomóza s výraznými nekrotickými procesy v břišní dutině).
Závažnost patologie přímo závisí na délce trvání porušení - čím více času od okamžiku komprese, tím závažnější je stav pacienta.
Příznaky
Společné klinické projevy pro všechny typy poškození jsou:
- Bolest různé intenzity. Vyskytuje se ve většině případů akutně, ale při Richterově porušení může být postupné. Ozáření je pozorováno podél herniálního výčnělku. Jak střevní stěna postupuje a dochází k nekróze, bolest se přesouvá do oblasti břicha.
- Intenzivní neredukovatelné vzdělání v místě porušení. Lokalizace závisí na typu herniálního výčnělku (třísla, stehna). Tkáně nad výčnělkem mohou být měněny (cyanóza, otoky).
- Neexistují žádné příznaky šoku z kašle. Herniální hmota nezmizí ve vodorovné poloze. Tento stav je způsoben skutečností, že formace ztrácí spojení s břišní dutinou a zcela se izoluje (nezávisí na změnách tlaku).
- Příznaky střevní obstrukce. Mezi hlavní patří nevolnost / zvracení, zácpa, zvýšená střevní pneumatizace, ostrá bolest břicha různé lokalizace. Rentgenové paprsky ukazují hladinu tekutin (klasický znak).
- Známky peritonitidy. Vyskytuje se v případě perforace střevní stěny. Břicho ztvrdne, bolest se změní na dýku. Celkový stav se prudce zhoršuje.
- Dysurické poruchy se vyskytují, když je kýla lokalizována v blízkosti močového měchýře nebo močové trubice. Poruchy představují časté bolestivé nutkání a hematurie.
Rysy porušení různých typů kýly (všechny výše uvedené příznaky jsou přítomny, ale u každého konkrétního typu kýly existují dominantní projevy):
| Pohled | Dominantní projevy |
| Tříslovný | Bolestivá hmota v rozkroku se všemi charakteristickými příznaky kýly. Problémy nastávají, když je kýla lokalizována v projekci tříselného kanálu (šikmá kýla). V tomto případě je obtížné najít samotnou formaci, protože má malou velikost (detekce je pouze palpací v oblasti laterální tříselné fossy). Hlavním příznakem je bolestivé vyboulení ve slabinách. |
| Stehenní | Při hodnocení klinického obrazu často vznikají potíže v diferenciální diagnostice s tříselnou kýlou kvůli podobnosti těchto dvou onemocnění. Správnou diagnózu je často možné stanovit pouze pomocí ultrazvukového vyšetření. Hlavním příznakem je bolestivý výčnělek ve slabinách s částečným přechodem do stehna. |
| Pupeční | Hlavní příznaky: lokální bolestivost v pupku a přilehlých tkáních, obstrukční jevy (Richterovo porušení častěji) nejsou výrazné. |
| Bílá linie břicha | Jedna z nejvzácnějších možností. Častěji se vyskytují falešné kýly spojené s porušením tukové tkáně a bez prvků klasického herniálního výčnělku (herniálního vaku). Existují však také skutečné kýly s následujícími znaky: fenomén obstrukce není výrazný (Richterovo porušení), bolestivý výčnělek podél středové linie břicha. |
| Pooperační | Hlavní příznaky: výrazná klinika uškrcené střevní obstrukce (fekálním nebo elastickým typem), ostrá bolest v místě porušení. |
| Spigelianova (půlměsícová) čára | Má charakteristickou lokalizaci: vyskytuje se v segmentu mezi pupkem a přední horní osou kyčelního kloubu. Jsou umístěny častěji subkutánně a ve většině případů se projevují pouze lokální bolestí. |
| Vnitřní |
Ke kompresi obsahu herniálního vaku dochází uvnitř břišní dutiny bez vnějších projevů. Porušení je možné v záhybech pobřišnice, v Treitzově vazu, v malém omentu. Zpočátku existují jevy uškrcené střevní obstrukce a při dlouhodobé absenci léčby dochází k peritonitidě. Zvláštní formou je brániční kýla, při které obsah prochází slabými oblastmi bránice do hrudníku. Může to být vrozené a získané, pravdivé a nepravdivé. Kliniku představují následující příznaky: fenomén akutní střevní obstrukce, projevy z kardiovaskulárního a respiračního systému (tachykardie, tachypnoe, potíže s dýcháním, prudký pokles nebo zvýšení krevního tlaku). Může být fatální. |
Posttraumatická poranění jsou rozdělena do samostatné nozologické skupiny, protože porušení může být doprovázeno krvácením, nekrózou svalů (speciální forma). Stupeň projevu určitých příznaků závisí na povaze porušení (fekální tok má prudší tok, pružný a Richterův tok je plynulejší).
Klinické pokyny
Doporučení závisí na typu kýly, příčinách a klinickém obrazu.
- Redukce jakékoli vlastní formace není povolena.
- Při palpaci lékař palpuje kýlu jemně, bez nadměrné intenzity. V některých případech po prozkoumání vznikne varianta imaginární redukce, která odkazuje na extrémně nebezpečné podmínky.
- Je nutné potvrdit diagnózu laboratorními a instrumentálními studiemi. Cílem je identifikovat možné známky obstrukce a perforace (leukocytóza, zvýšená ESR, posunutí vzorce, tekutina v břišní dutině, volný plyn pod kopulí bránice).
- Nouzová chirurgická léčba se zobrazí do 2–3 hodin od okamžiku porušení.
- V případě porušení bez gangrény stačí zavést katétry (močový měchýř, žaludek, periferní žíla).
- V případě gangrény je kromě katetrů indikováno povinné podávání antibiotik a infuzní terapie.
Léčba
Je indikována přísně chirurgická léčba. Tabulka ukazuje hlavní kritéria pro životaschopnost omezeného segmentu střeva (v případě neživotaschopnosti se provádí resekce).
| Vlastnosti | Životaschopné střevo | Nezvratné střevo |
| Barva | Růžová, lesklá. Mírné zarudnutí a cyanóza jsou povoleny. | Tmavý (až černý) s občasnými modřinami. |
| Mezenterie | Dochází k vaskulární pulzaci a lze pozorovat mírný edém. | Mezenterická vaskulární trombóza. |
| Funkce uložení | Viditelná peristaltika. | Hloupé střevo. |
| Reakce po 15minutovém fyziologickém roztoku | Barva získává normální růžový odstín. | Barva se nemění. |
V předoperačním období je nutná stabilizace pacienta (hemodynamika a saturace). Obecnější anestézie se používá častěji, protože lokální anestézie je nepřijatelná, pokud existuje riziko poškození střev.
Hlavní cíle operace:
- odstranění kýly a všech jejích složek;
- uvolnění vnitřních orgánů;
- plastové uzávěry vady, aby se zabránilo relapsu.
V případě porušení je odstraněna nekrotická tkáň, po které je provedena hernioplastika
Některé body chirurgické taktiky pro různé typy kýly jsou uvedeny v tabulce.
| Typ | Funkce: |
| Tříslovný |
Kůže a podkožní tkáň jsou disekovány 2 cm nad a rovnoběžně s vazem kukly. Dále se pitvá aponeuróza vnějšího šikmého svalu se zachycením vnitřního tříselného prstence. Herniální vak je oddělen od sousedních struktur, vyříznut a sešit. Přední nebo zadní stěna tříselného kanálu je upevněna síťkou a je proveden plast. U těchto hernií je extrémně vzácné narušení střeva (podle indikací je resekována část střeva nebo omentum). To vyžaduje disekci zadní stěny tříselného kanálu a průnik svalových struktur. To poskytuje přístup do střev. Pokud není možné provést operaci tímto řezem, provede se standardní laparotomie ve střední linii. Po odstranění části postiženého střeva se aplikuje anastomóza střeva do střeva nebo se vyvede stomie a rána se zašije ve vrstvách. |
| Stehenní |
Během operace probíhá řez přísně mediálně. Někdy se používají femorální, ne inguinální přístupy k herniální formaci. Jako plast se používá pouze metoda Basini. K porušení střeva dochází velmi zřídka; k jeho odstranění použijte metodu resekce podle Rudzhi - Parlavecchio. Jejich tříselný přístup se provádí řezem, který prochází do stehna, poté se otevře femorální kanál, zadržené orgány se ponoří do břišní dutiny a kýla se odstraní plastickou operací tříselného kanálu. |
| Pupeční |
Chirurgický přístup zahrnuje dva hraniční řezy kolem herniálního výčnělku. Tkáň je členitá ve vrstvách, včetně aponeurotického prstence kolem pupku na obou stranách. Dále se herniální vak poněkud ze strany otevře. Vyhodnoťte životaschopnost omezeného úseku střeva, pokud je to nutné, proveďte resekci a proveďte end-to-end anastomózu. Rána je sešita ve vrstvách plastikou přední břišní stěny. Někdy se provádí Grekovova operace (odstranění kýly v jednom bloku s omezeným prstencem). V tomto případě je střevo zkříženo v eferentních a addukčních částech (omezená část je odříznuta) a aplikována anastomóza. |
| Bílá čára | Otevře se herniální vak, zkontroluje se životaschopnost uškrcených tkání a ponoří se do břišní dutiny a kýla se vyřízne. Plastická chirurgie se provádí jen zřídka, postačuje jednoduché šití přední břišní stěny. |
| Pooperační | Hraniční řez je proveden v oblasti herniálního výčnělku. Poté, pokud je to nutné, se omezený prstenec rozřezá a životaschopné orgány se ponoří do břišní dutiny. Někdy není odstraněn celý herniální vak, ale vstupní brána je sešita, aby se zabránilo opakování. Kožní plasty lze provést různými metodami v závislosti na indikacích. |
| Atypické | Klasická chirurgická technika s jediným rozdílem ve zvýšení počtu přístupů. |
| Vnitřní | Je indikováno provedení laparoskopie nebo laparotomie ve střední linii. Rozsah dalšího chirurgického zákroku je dán konkrétní situací. Ve většině případů jsou vady jednoduše sešity nebo uzavřeny štěpy. |
V pooperačním období se zobrazují následující:
- antibiotická terapie - pro profylaktické účely;
- infuzní terapie - s přihlédnutím k denní ztrátě tekutin;
- antioxidanty a antihypoxanty substrátu - k prevenci ischemických procesů ve střevě;
- trombolytika - k prevenci krevních sraženin;
- blokátory protonové pumpy - k prevenci vředů.
Pacient je po určitou dobu na enterální výživě.
Video
Nabízíme k prohlížení videa na téma článku.
Anna Kozlová Lékařská novinářka O autorce
Vzdělání: Rostovská státní lékařská univerzita, obor „Všeobecné lékařství“.
Našli jste v textu chybu? Vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.
