Myokarditida: Příznaky, Léčba, Klinické Pokyny

2024 Autor: Rachel Wainwright | [email protected]. Naposledy změněno: 2024-01-15 19:53

Myokarditida

Obsah článku:

Příčiny
Formy nemoci
Fáze nemoci
Příznaky myokarditidy

Srdeční selhání
Diagnostika

Diagnostická kritéria
Léčba myokarditidy

Myokarditida: klinické pokyny
Předpověď
Prevence
Video

Myokarditida je zánět srdečního svalu (myokard) způsobený infekčními, infekčně toxickými nebo infekčně alergickými příčinami. Zánět myocytů (buněk myokardu) vede k jejich nekróze nebo degeneraci, která způsobuje srdeční selhání a arytmické poruchy. Srdeční selhání může být rychlé a závažné, dokonce smrtelné.

Myokarditida je častá v mladém věku

Muži trpí myokarditidou častěji než ženy, poměr mužů a žen se odhaduje na 1,5: 1. Průměrný věk pacientů je 42-45 let, dospělí jsou charakterizováni subakutní formou onemocnění, zatímco děti, zejména novorozenci, jsou plné (fulminantní). Fulminantní forma se navíc vyskytuje u oslabených jedinců s oslabenou imunitou a těhotných žen.

Příčiny

Myokarditida se často vyskytuje u lidí bez zjevných zdravotních problémů a příčinu nelze určit.

Možné příčiny myokarditidy jsou rozděleny do tří skupin:

Příčinný faktor	Popis
Infekce	Viry: parvovirus B19 (nejčastější příčina akutní myokarditidy vedoucí k akutnímu srdečnímu selhání s elevací ST segmentu), herpesvirus typu 6, virus Coxsackie typu B, adenoviry. Bakterie: Mycobacterium tuberculosis (původce tuberkulózy), Borrelia burgdorferi (původce lymské boreliózy), Haemophilus influenza (původce hemofilní infekce), Salmonella spp. (původci salmonelózy, tyfu, paratyfoidní horečky), Legionella spp. (původce legionelózy), Corynebacterium diphtheriae (původce záškrtu), Streptococcus pyogenes (původce spálu) atd. Houby, jako například kvasinkové houby rodu Candida. Prvoky: Entamoeba histolytica, Toxoplasma gondii. Helminths, jako je Trichinella spiralis.
Autoimunitní a alergické procesy	Autoimunitní onemocnění (systémový lupus erythematodes), autoimunitní reakce způsobené transplantací orgánů, postvakcinační reakce, bronchiální astma.
Opojení	Některé léky (antituberkulóza, antiepileptikum, nesteroidní protizánětlivé léky, diuretika, methyldopa, klozapin, amitriptylin), soli těžkých kovů, kokain, hadí jed.

Formy nemoci

Myokarditida se děje:

primární - vzniká jako samostatný izolovaný patologický proces (idiopatická myokarditida Abramova - Fiedlera);
sekundární - v tomto případě myokarditida působí jako jeden z příznaků jiného obecného onemocnění.

Sekundární myokarditida má v závislosti na příčině, která ji způsobila, následující formy:

revmatický - spojený s autoimunitní patologií;
infekční - spojená s bakteriální, virovou nebo plísňovou infekcí (také infekčně alergická, často způsobená ložisky infekce v mandlích, vedlejších nosních dutinách, zubech);
alergický - sérum, léčivo, postvakcinační, způsobené bronchiálním astmatem;
myokarditida způsobená traumatem (rozsáhlé popáleniny, vystavení ionizujícímu záření, polytrauma).

V závislosti na kurzu se rozlišuje myokarditida:

Fulminant. Náhlý nástup s výraznými příznaky, s rychle progresivním srdečním selháním, až do rozvoje kardiogenního šoku; často se však vyřeší spontánně a bezpečně, i když ve vzácných případech může být fatální.
Akutní. Začíná to méně výrazné ve srovnání s fulminantní, srdeční selhání roste, i když méně rychle, ale spíše rychle. U některých pacientů se dysfunkce myokardu levé komory transformuje na dilatovanou kardiomyopatii.
Subakutní nebo chronické. Je aktivní a vytrvalý. Chronicky aktivní dochází s častými relapsy, charakterizovanými zvýšenou fibrózou myokardu. Chronicky perzistentní nevede k dilataci levé komory, ale je charakterizován syndromem silné a dlouhodobé bolesti.

Nejběžnější klasifikací myokarditidy je Dallas - podle názvu amerického města, ve kterém byla přijata v roce 1986. Nemoc je klasifikována do čtyř oblastí:

Utajovaná vlastnost	Formy myokarditidy
Stupeň zánětu	· Světlo; · Střední; · Těžký.
Prevalence zánětu	· Ohnisková (ohnisková); · Sloučení; · Difúzní.
Fibróza	· Obvyklé; · Zvýšená.
Typ zánětlivého infiltrátu	· Eosinofilní; · Neutrofilní; · Obří buňka; Lymfocytární; · Smíšené.

Fáze nemoci

Vzhledem k tomu, že nejčastější příčinou myokarditidy je virová infekce, jsou stadia onemocnění stanovena speciálně pro tuto formu.

Fáze virémie. Začíná to od okamžiku, kdy virus vstoupí do těla, trvá několik hodin až několik dní, během nichž virus vstupuje do myokardu s průtokem krve, nejprve se hromadí na povrchu myocytů a poté proniká do buněk. To spouští silnou imunitní odpověď, díky které je virus odstraněn z myokardu během 10-14 dnů, i když v krvi může být detekován až tři měsíce. Ve většině případů je toto onemocnění bezpečně vyřešeno. Pokud se tak nestane, začne druhá fáze.
Fáze se vyvíjí s nedostatečnou imunitní odpovědí ve dnech 5 až 6, charakterizovaná zvýšeným obsahem protilátek, které dále poškozují myokard (vytvářejí se ložiska hypoxie a nekrózy). Srdeční selhání se formuje a roste.
Fáze zotavení v příznivém případě. Oblasti nekrózy jsou nahrazeny vláknitou tkání, snižuje se zánětlivý edém a buněčná infiltrace a obnovuje se srdeční funkce. V nepříznivé variantě se jedná o fázi vývoje chronického procesu, který je charakterizován výskytem kardiomegalie (zvětšení srdce), kardiosklerózy a další progrese srdečního selhání.

Příznaky myokarditidy

Často (v 70-80% případů) se onemocnění vyskytuje v subklinické formě, to znamená, že je mírné. V tomto případě jsou příznaky omezeny na obecnou mírnou až středně těžkou nevolnost, únavu, slabost, závratě (zvláště charakteristické pro infekční myokarditidu), mírnou dušnost a bolest svalů.

V malém počtu případů se objeví výrazné příznaky v důsledku masivního zánětu myokardu s prudkým městnavým srdečním selháním.

Klinický obraz myokarditidy může zahrnovat několik syndromů, v závislosti na závažnosti a formě onemocnění.

Syndrom	Popis
Syndrom podobný chřipce	Pozoruje se asi u poloviny pacientů. Často předchází podrobná klinika srdečního selhání, ale může ji také doprovázet. Vyznačuje se respiračními příznaky, horečkou (obvykle ne vyšší než 38 ° C), bolestmi hlavy, bolestmi svalů a kloubů.
Bolest na hrudi	Lokalizováno na levé straně hrudníku. Na začátku nemoci, drobné a krátkodobé, se stávají středně výrazné a konstantní (méně často paroxysmální). Postava tlačí nebo bodá, není závislost na fyzickém nebo psychoemotionálním stresu nebo denní době, bolest se však zvyšuje se zvednutím levé paže as hlubokým dechem.
Dušnost	Vyskytuje se během fyzické námahy, i když mírné, a ve vážných případech i v klidu. Bez ní mohou nastat ohniskové formy myokarditidy.
Zvýšená srdeční frekvence, abnormální srdeční rytmy	Pozorováno ve 40-50% případů. Obvykle se objevují během fyzického nebo psycho-emocionálního stresu, ale v závažných případech se mohou objevit v klidu. Mohou se objevit srdeční arytmie, paroxysmální tachykardie, bradykardie, synkopa (nepříznivé znamení, které může být předzvěstí náhlé smrti v důsledku atrioventrikulárního blokování).

Krevní tlak je obvykle normální, ale v některých případech může poklesnout.

Různé formy myokarditidy mají své vlastní rysy:

Akutní: Historie nedávné virové infekce, může napodobovat akutní koronární syndrom.
Akutní revmatická horečka: polyartralgie, chorea, okraje erytému, přítomnost podkožních uzlíků na pozadí srdečního selhání.
Eosinofilní: exantém (makulární-papulární vyrážka doprovázená svěděním), někdy eosinofilie v periferní krvi. Historie užívání určitých léků. V nejtěžší formě (akutní nekrotizující eozinofilní myokarditida) se akutní srdeční selhání vyvíjí s fulminantním průběhem.
Obří buňka: projevuje se jako příznaky progresivního srdečního selhání, prodloužené komorové tachykardie, méně často převažují komorové arytmie nebo blokáda.
Sarkoid: arytmie, lymfadenopatie, infiltrace sarkoidních orgánů.
Kardiomyopatie těhotenství: srdeční selhání nastává na konci těhotenství nebo v období 4-5 měsíců po porodu.

Srdeční selhání

Srdeční selhání je život ohrožující stav, a proto vyžaduje zvláštní pozornost.

Známky akutního srdečního selhání jsou:

srdeční edém (symetrický, vznikající na končetinách);
tachykardie, cválající srdeční frekvence;
mitrální regurgitace;
výskyt srdečních šelestů z perikardiálního tření (s přídavkem perikarditidy).

Subakutní srdeční selhání:

těžká dušnost;
cyanóza nasolabiálního trojúhelníku;
zvýšená tělesná teplota;
snížená chuť k jídlu, pocení při jídle;
bradykardie.

Diagnostika

Možnost akutní myokarditidy je třeba vzít v úvahu u mladých lidí s náhlým nástupem známek srdečního selhání, přetrvávajícím srdečním rytmem a / nebo poruchami vedení, známkami infarktu myokardu při absenci změn v koronární angiografii. U pacientů se srdečním selháním s nejasným nástupem by měly být vyloučeny další možné příčiny dilatační kardiomyopatie.

Hlavní diagnostické metody používané při podezření na myokarditidu:

Laboratorní krevní testy. U 70% pacientů je zjištěna zvýšená ESR, u 50% - neutrofilní leukocytóza; se systémovou vaskulitidou a myokarditidou parazitárního původu - eozinofilií. Úroveň kreatinfosfátkinázy (CPK) a srdečních troponinů je zvýšena. U pacientů s akutní, fulminantní myokarditidou nebo s náhlým zhoršením je aktivita CPK zvýšena.
EKG (elektrokardiografie). Zjistí se supraventrikulární a ventrikulární arytmie, změny v segmentu ST a vlně T u mnoha elektrod, poruchy intraventrikulárního a atrioventrikulárního vedení, lze změnit Q vlnu.
ECHO-KG (echokardiografie). Při fulminantní myokarditidě jsou diastolické objemy v normálních mezích, významné generalizované porušení kontrakce a zesílení stěny levé komory, s rozvojem srdečního selhání, je nalezen obraz dilatační kardiomyopatie.
MRI (magnetická rezonance). Edém a pozdní vylepšení na MRI s gadoliniem.
Endomyokardiální biopsie. Je indikován pro pokročilé srdeční selhání, rekurentní komorovou tachykardii nebo ventrikulární fibrilaci. Nutně provedeno s vrcholícím průběhem nemoci. Umožňuje identifikovat konkrétní formy myokarditidy (eozinofilní, obří buňky). Při provádění PCR (polymerázová řetězová reakce) buněk myokardu pozitivní výsledek naznačuje ve prospěch virové myokarditidy negativní výsledek - autoimunitní (lze potvrdit antikardiálními autoprotilátkami v krevním séru).

Diagnostická kritéria

V roce 2013 vyvinulo Evropské kardiologické společenství klinické diagnostické kritéria pro myokarditidu.

Kritérium

Dekódování

Příznaky

a) Akutní bolest na hrudi perikardiální nebo ischemické povahy;

b) akutní (až 3 měsíce) nebo progresivní dušnost v klidu nebo při námaze a / nebo únavě;

c) subakutní nebo chronická (déle než 3 měsíce) dušnost v klidu nebo při námaze a / nebo únavě;

d) bušení srdce a / nebo arytmie neznámé etiologie a / nebo synkopa a / nebo náhlá zástava krevního oběhu;

e) kardiogenní šok neznámé etiologie.

Výsledky výzkumu

a) Nové změny EKG - atrioventrikulární blok nebo blokáda větve svazku, elevace ST segmentu, inverze vlny T, sinusový blok, ventrikulární tachykardie, ventrikulární fibrilace, asystola, fibrilace síní, snížená amplituda R, zpomalené ventrikulární vedení (expanze QRS) Q vlna, nízké vlnové napětí, extrasystola, supraventrikulární tachykardie;

b) zvýšení úrovně kardiošpecifických markerů (TnT, TnI);

c) funkční nebo strukturální změny během vizualizace (ECHO-KG, MRI, angiografie) - nové, nezjištěné jinými metodami, změny ve funkci a struktuře levé a / nebo pravé komory, včetně těch, které nemají žádné klinické projevy a byly objeveny náhodou;

d) MRI odhalí otoky nebo charakteristický obraz pozdní intenzifikace (při MRI s gadoliniem).

Myokarditida by měla být podezřelá, pokud je pozorován ≥ 1 klinický příznak (1 a - d) a ≥ 1 charakteristický výsledek testu, pokud jsou vyloučeny další srdeční patologie a nemoci, které mohou způsobit podobné projevy (srdeční vady, hypertyreóza). Čím více kritérií je potvrzeno, tím důvodnější je podezření. U asymptomatických pacientů (bez kritéria 1 a - d) lze myokarditidu předpokládat, pokud jsou ve výsledcích studie ≥ 2 odchylky (různé skupiny 2 a - d).

Léčba myokarditidy

Etiotropní léčba je předepsána na základě příčiny onemocnění:

zrušení původců (s myokarditidou léčivého původu);
antimikrobiální terapie (pokud je příčina infekční);
imunosupresivní terapie (s autoimunitní, obří myokarditidou, sarkoidózou).

Symptomatická léčba spočívá v udržení funkce srdce, eliminaci bolesti, arytmie. Je poskytována standardní léčba srdečního selhání.

U fulminantní myokarditidy je zobrazen přísný odpočinek v posteli, okysličení extrakorporální membrány, mechanická podpora krevního oběhu. Léčba se provádí ve specializované nemocnici.

Léčba fulminantní myokarditidy se provádí ve specializované nemocnici

V závažných případech, pokud jsou jiné metody neúčinné, lze zvážit transplantaci srdce.

Myokarditida: klinické pokyny

Omezení fyzické aktivity, zejména u horečky a dalších běžných příznaků infekce nebo srdečního selhání.
Omezení užívání stimulantů (silná káva, čaj, nápoje s kofeinem), vyhýbání se alkoholu.
Odmítnutí užívat léky skupiny NSAID (nesteroidní protizánětlivé léky), protože mohou zhoršit příznaky myokarditidy, zejména virové.

Předpověď

Většina pacientů s akutní a fulminantní myokarditidou se uzdraví. U některých pacientů se rozvine dilatační kardiomyopatie. Prognóza se zhoršuje se subakutním průběhem onemocnění.