Hemoragická Cévní Mozková Příhoda - Příznaky, Léčba, Prognóza, Následky

2024 Autor: Rachel Wainwright | [email protected]. Naposledy změněno: 2023-12-15 07:39

Hemoragická mrtvice

Obsah článku:

Příčiny a rizikové faktory
Formy nemoci
Fáze nemoci
Příznaky hemoragické mrtvice
Diagnostika

Diferenciální diagnostika
Léčba hemoragické mrtvice
Možné následky hemoragické mrtvice a komplikace
Prognóza hemoragické mrtvice
Prevence

Hemoragická cévní mozková příhoda je akutní narušení mozkové cirkulace, jehož vývoj je způsoben spontánním (netraumatickým) vylitím krve přímo do mozkové tkáně nebo pod mozkové pleny, projevující se neurologickými příznaky.

Zdroj: likar.info

Problémy s včasnou diagnostikou, léčbou a prevencí hemoragické cévní mozkové příhody jsou každým rokem na celém světě stále důležitější kvůli významně zvýšenému výskytu onemocnění, vysokému procentu zdravotního postižení a úmrtnosti. Se všemi výdobytky moderní medicíny umírá 40% pacientů v prvním měsíci po cévní mozkové příhodě a 5-10% v příštím roce.

Příčiny a rizikové faktory

Vývoj hemoragické cévní mozkové příhody je způsoben prasknutím mozkové cévy, které se nejčastěji vyskytuje na pozadí významného a prudkého zvýšení krevního tlaku. K těmto přestávkám je předurčeno:

vaskulární anomálie (vrozená aneuryzma, miliární aneuryzma);
zničení cévní stěny způsobené zánětlivým procesem (vaskulitidou) v ní.

Mnohem méně často je vývoj hemoragické cévní mozkové příhody způsoben diapedesickým, tj. Krvácením, které se objevuje v důsledku zvýšení propustnosti cévní stěny, a nikoli porušení její integrity (10-15% případů). Patologický mechanismus této formy krvácení je založen na porušení vazomotorických reakcí, které nejprve vedou k prodlouženému spasmu cévy, který je nahrazen jeho výraznou dilatací, tj. Expanzí. Tento proces je doprovázen zvýšením propustnosti cévní stěny, v důsledku čehož se krvinky a plazma začnou potit do dřeně.

Důvody vedoucí k rozvoji hemoragické mrtvice jsou:

arteriální hypertenze;
mozkové aneuryzma;
arteriovenózní malformace mozku;
vaskulitida;
amyloidová angiopatie;
hemoragická diatéza;
systémová onemocnění pojivové tkáně;
terapie antikoagulancii a / nebo fibrinolytickými látkami;
primární a metastatické mozkové nádory (v procesu růstu rostou do stěn krevních cév, což způsobuje jejich poškození);
carotid-cavernous fistula (patologické spojení mezi kavernózním sinusem a vnitřní krční tepnou);
encefalitida;
krvácení do hypofýzy;
idiopatická subarachnoidální krvácení (tj. krvácení v subarachnoidálním prostoru mozku, jejichž příčinu nelze určit).

Následující faktory mohou zvýšit škodlivý účinek výše uvedených příčin:

nadváha;
dlouhá zkušenost s kouřením;
zneužití alkoholu;
drogová závislost (zejména užívání kokainu a amfetaminů);
poruchy lipidového profilu;
chronická intoxikace;
těžká fyzická práce;
prodloužené nervové napětí.

Ohnisko krvácení je v 85% případů lokalizováno v mozkových hemisférách, mnohem méně často - v mozkovém kmeni. Taková atypická lokalizace má však mimořádně nepříznivou prognózu, protože v této oblasti jsou umístěna respirační a vazomotorická centra i centrum termoregulace.

V případech, kdy se hematom vytvořený během krvácení nachází v tloušťce mozkové tkáně, narušuje mozkomíšní mok a venózní odtok. V důsledku toho se zvyšuje mozkový edém, což vede ke zvýšení intrakraniálního tlaku, vytěsnění mozkových struktur a rozvoji vitálních dysfunkcí.

Vyléváním do oblasti bazálních cisteren se krev mísí s mozkomíšním mokem, což zase způsobuje smrt neuronů, hydrocefalus a křeče cév.

Formy nemoci

V závislosti na umístění krvácení se rozlišují následující typy hemoragických mrtvic:

subarachnoidální - krvácení pochází z cév arachnoidální membrány, krev se nalije do subarachnoidního prostoru (tj. Prostor mezi arachnoidální a měkkou membránou);
intracerebrální - hematom se nachází v tloušťce tkáně mozkové látky;
ventrikulární - krev vstupuje do akvaduktu mozku nebo komor;
smíšené - kombinuje funkce dvou nebo více typů.

Zdroj: medknsltant.com

Umístění hematomu v určité anatomické oblasti mozku je doprovázeno výskytem specifických příznaků, což v některých případech umožňuje určit jeho lokalizaci během počátečního vyšetření pacienta.

Podle etiologie jsou hemoragické mrtvice rozděleny do dvou typů:

primární - krvácení nastává v důsledku mikroangiopatie (řídnutí stěn cév). Během hypertenzní krize, kdy náhle a významně stoupne krevní tlak, ztenčená část tepny nevydrží a praskne;
sekundární - krvácení nastává v důsledku prasknutí získané nebo vrozené vady mozkových cév.

V závislosti na umístění hematomu:

lobární - hranice hematomu nepřesahují jednu z mozkových hemisfér;
laterální - krvácení se vyskytuje v subkortikálních jádrech;
mediální - krvácení pokrývá thalamus;
hematomy zadní fossy;
smíšený.

Fáze nemoci

V závislosti na délce patologického procesu se rozlišují následující stadia hemoragické mrtvice:

Nejostřejší. Trvá prvních 24 hodin po nástupu krvácení. Je kriticky důležité, aby během tohoto období byla poskytována kvalifikovaná lékařská péče.
Ostrý. Začíná to jeden den po cévní mozkové příhodě a trvá 3 týdny.
Subakutní. Začíná to od 22. dne onemocnění a trvá až 3 měsíce.
Včasné zotavení. Od tří měsíců do šesti měsíců.
Pozdní zotavení. Od šesti měsíců do roku.
Fáze dlouhodobých důsledků. Začíná to rok po mrtvici a trvá, dokud nezmizí její následky, v některých případech na celý život.

Příznaky hemoragické mrtvice

Klinický obraz hemoragické cévní mozkové příhody se obvykle vyvíjí na pozadí významně zvýšeného krevního tlaku, silného emocionálního výbuchu a fyzického přepětí.

V některých případech mozkové mrtvici předchází bolest hlavy, červené vidění okolních objektů a zrudnutí obličeje. Nejčastěji se však nemoc vyvíjí akutně (proto její staré názvy - mrtvice, mrtvice).

První klinické příznaky hemoragické cévní mozkové příhody jsou:

silná bolest hlavy, kterou pacienti označují za nesnesitelnou, nejtěžší v životě;
hyperémie obličeje;
poruchy srdečního rytmu;
hlučné, chraplavé, nepravidelné dýchání;
porušení funkce polykání;
rozšířené zornice;
znatelné pulzování krevních cév na krku;
nevolnost, opakované zvracení;
paralýza některých svalových skupin;
vysoký krevní tlak;
poruchy močení;
zhoršené vědomí různé závažnosti (od mírné letargie po kóma).

Známky hemoragické cévní mozkové příhody rostou velmi rychle. Hluboké a rozsáhlé krvácení vedou k dislokaci mozku, což se projevuje výskytem záchvatů, ztrátou vědomí a kómatem.

Závažnost fokálních neurologických příznaků u hemoragické cévní mozkové příhody je dána umístěním hematomu.

Rozsáhlé krvácení v oblasti bazálních jader mozku je doprovázeno poruchami vědomí, kolaterální hemiparézou a hemianestézií (tj. Znecitlivění a částečné ochrnutí pravé nebo levé poloviny těla), otočením očí směrem k lézi.

Hematom v thalamu vede ke ztrátě vědomí, kolaterální hemianestézii a hemiparéze, omezení vertikálního pohybu očních bulv, nástup Parino syndromu (mióza se sníženou reakcí zornice na světlo).

Při intracerebelárním hematomu, dynamické a statické ataxii se rozvíjejí poruchy vědomí, vypadávají funkce hlavových nervů, dochází k paréze a naruší se pohyb očních koulí.

Příznaky krvácení mostu jsou:

konvergentní šilhání;
zúžení zornic na velikost bodu při zachování jejich reakce na světlo;
quadriplegia (tetraplegie, paréza nebo ochrnutí všech čtyř končetin) s decerebrální rigiditou (zvýšený tón všech svalových skupin s převahou tónu extensorových svalů);
kóma.

Mezi příznaky hemoragické cévní mozkové příhody patří porucha řeči, citlivost, kritika, chování, paměť.

Nejzávažnější jsou první 2-3 týdny onemocnění, protože během tohoto období se vyvíjí a progreduje mozkový edém. V tuto chvíli může přidání somatických komplikací (pneumonie, exacerbace chronických onemocnění srdce, jater nebo ledvin) k příznakům hemoragické cévní mozkové příhody způsobit smrt.

Na konci třetího týdne se stav pacienta stabilizuje a poté se začne zlepšovat. Dochází k postupné regresi mozkových projevů hemoragické cévní mozkové příhody, do popředí se dostávají fokální příznaky, které dále určují závažnost stavu pacienta a možnost obnovení poškozených funkcí.

Zdroj: sostavkrovi.ru

Diagnostika

Pokud existuje podezření na hemoragickou cévní mozkovou příhodu, provede se magnetická rezonance nebo počítačová tomografie mozku. To vám umožní přesně určit lokalizaci intrakraniálního hematomu, jeho velikost, přítomnost edému a dislokaci mozku. Pro kontrolu involuce hematomu se v určitých fázích léčby opakuje MRI nebo CT.

Kromě toho se používají následující diagnostické metody:

studium systému srážení krve;
stanovení obsahu drog v krvi;
angiografie (prováděná u pacientů s normálním krevním tlakem a když je hematom umístěn v atypické zóně);
lumbální punkce (provádí se, pokud není počítačová tomografie možná).

Diferenciální diagnostika

Hemoragická cévní mozková příhoda se primárně odlišuje od ischemické cévní mozkové příhody. Ischemická cévní mozková příhoda je charakterizována postupným nástupem, nárůstem fokálních příznaků a ochranou vědomí. Hemoragická cévní mozková příhoda začíná akutně s rozvojem mozkových příznaků. Je však nemožné provést diferenciální diagnostiku v přednemocniční fázi, spoléhat se pouze na vlastnosti klinického obrazu nemoci. Proto je pacient s předběžnou diagnózou "cévní mozkové příhody" přijat do nemocnice, kde jsou provedeny nezbytné studie (MRI, CT mozku, lumbální punkce), které umožní stanovení správné konečné diagnózy.

Otrasy a modřiny mozku, stejně jako intrakraniální hematomy traumatického původu, jsou mnohem méně častou příčinou zhoršené mozkové cirkulace. V druhém případě vývoji hemiparézy předchází světelný interval (čas od okamžiku poranění do okamžiku nástupu hemiparézy). Anamnéza - indikace traumatického poranění mozku - nám navíc v tomto případě umožňuje navrhnout traumatickou etiologii poruchy mozkové cirkulace.

Hemoragická cévní mozková příhoda musí být odlišena od krvácení v tkáni nádoru na mozku, zejména u spongioblastomu multiforme. Podezření na neoplastickou povahu onemocnění může vzniknout, pokud existují známky anamnézy o prodloužených bolestech hlavy, změnách osobnosti pacienta, které předcházely nástupu hemiparézy.

V relativně vzácných případech je nutná diferenciální diagnostika hemoragické cévní mozkové příhody a stavu po parciálních (Jacksonian) epileptických záchvatech.

Léčba hemoragické mrtvice

Pacienti s hemoragickou cévní mozkovou příhodou jsou přijímáni na jednotku intenzivní péče. Léčba začíná činnostmi zaměřenými na udržení životně důležitých funkcí a prevenci rozvoje komplikací. Tyto zahrnují:

adekvátní okysličení (přívod zvlhčeného kyslíku maskou nebo nosními katétry, je-li to nutné, převedení na mechanickou ventilaci);
stabilizace krevního tlaku (významné zvýšení i prudké snížení krevního tlaku jsou nepřijatelné);
opatření zaměřená na snížení mozkového edému a snížení intrakraniálního tlaku;
prevence a léčba infekčních komplikací;
neustálý lékařský dohled nad pacientem, protože je možné náhlé a rychlé zhoršení jeho stavu.

Adekvátní okysličení je jednou z léčby hemoragické mrtvice

Zdroj: sovdok.ru

Léky na hemoragickou cévní mozkovou příhodu vybírají neurolog a resuscitátor.

K zastavení dalšího krvácení v mozkové tkáni jsou pacientovi předepsány léky, které snižují propustnost cévních stěn, a hemostatika.

Ke snížení intrakraniálního tlaku je indikováno použití osmotických diuretik a saluretik, koloidních roztoků. Diuretická terapie vyžaduje pravidelné sledování koncentrace elektrolytů v krvi a v případě potřeby včasnou korekci rovnováhy vody a elektrolytů.

K ochraně mozku před hypoxií a poškozením volnými radikály se používají léky s výrazným antioxidačním účinkem, například Mexidol.

Chirurgická léčba hemoragické cévní mozkové příhody je indikována, pokud je průměr intrakraniálního hematomu větší než 3 cm.

U hlubokých intrakraniálních hematomů není včasná intervence oprávněná, protože je doprovázena prohlubováním neurologického deficitu a vysokou pooperační úmrtností.

Laterální a lobární hematomy jsou odstraněny přímou transkraniální metodou. Při mediální formě hemoragické cévní mozkové příhody je možné hematom odstranit šetrnější stereotaxickou metodou. Nevýhodou stereotaxické metody je nemožnost provedení důkladné hemostázy, proto po takových operacích existuje riziko opětovného krvácení.

V některých případech se kromě odstranění hematomu také provádí drenáž komor mozku. Indikace pro delší chirurgický zákrok jsou cerebelární hematom doprovázený okluzivní kapkou mozku a masivními ventrikulárními krváceními.

Možné následky hemoragické mrtvice a komplikace

Závažnost stavu pacienta po hemoragické cévní mozkové příhodě, stupeň rozvoje postižení a přežití do značné míry závisí na lokalizaci intrakraniálního hematomu.

Tvorba hematomu v oblasti mozkových komor způsobuje poruchy dynamiky mozkomíšního moku, v důsledku čehož mozkový edém rychle postupuje, což může vést k úmrtí již v prvních hodinách krvácení.

Nejběžnější variantou onemocnění je krvácení do parenchymu mozku. Krev vsakuje do nervové tkáně a způsobuje masivní smrt neuronů. Důsledky hemoragické cévní mozkové příhody jsou v tomto případě určeny nejen lokalizací patologického zaměření, ale také jeho velikostí.

Po rozsáhlém krvácení v pozdním období jsou pozorovány následující komplikace:

poruchy pohybu končetin, nedostatečná koordinace;
nedostatečná citlivost v postižených oblastech těla;
poruchy polykání;
dysfunkce pánevních orgánů;
obtíže v procesu vnímání, zpracování a zapamatování informací, ztráta nebo pokles schopnosti zobecnit, logické myšlení;
porušení řeči, počítání, psaní;
různé poruchy psychiky a behaviorální reakce (dezorientace v prostoru, úzkost, odloučení, podezíravost, agresivita).

Prognóza hemoragické mrtvice

Prognóza hemoragické cévní mozkové příhody je obecně špatná. Podle různých autorů dosahuje úmrtnost 50–70%. Zvyšující se otoky a dislokace mozku, opakující se krvácení jsou fatální. Více než 65% přeživších pacientů je postiženo. Faktory, které komplikují prognózu onemocnění, jsou:

starší věk;
onemocnění kardiovaskulárního systému;
krvácení v komorách mozku;
lokalizace hematomu v mozkovém kmeni.

Nejnepříznivější prognóza hemoragické cévní mozkové příhody, pokud jde o obnovení mentálních, senzorických a motorických funkcí, je pozorována u rozsáhlých hematomů, poškození hlubokých struktur mozku (limbický systém, subkortikální jádra), mozečkové tkáně. Krvácení do mozkového kmene (oblast vazomotorických a respiračních center), i při včasném zahájení intenzivní terapie, vede k rychlé smrti pacientů.

Většina lidí, kteří přežili mrtvici, zůstává imobilizována a ztrácí schopnost sebeobsluhy. V důsledku toho se u nich často rozvine městnavá patologie - proleženiny, žilní trombóza dolních končetin, což zase vede k rozvoji tromboembolických komplikací, z nichž nejnebezpečnější je PE (plicní embolie). Kromě toho se často vyvíjejí infekce močových cest, městnavá pneumonie, sepse a chronické srdeční selhání. To dále zhoršuje kvalitu života pacientů a stává se také příčinou úmrtí v časném a pozdním dlouhodobém období.

Prevence

Hlavním opatřením k prevenci hemoragické cévní mozkové příhody je adekvátní a včasná léčba arteriální hypertenze a dalších onemocnění doprovázených zvýšením krevního tlaku:

tyreotoxikóza;
nadledvin produkující adenom;
feochromocytom;
ateroskleróza;
vegetativní vaskulární dystonie;
onemocnění ledvin (glomerulonefritida, poruchy struktury renálních tepen, selhání ledvin).

Stejně důležité je vést zdravý životní styl, který zahrnuje: