Ksalakom - Návod K Použití Očních Kapek, Cena, Analogy

2024 Autor: Rachel Wainwright | [email protected]. Naposledy změněno: 2023-12-15 07:39

Xalak

Ksalakom: návod k použití a recenze

1. Uvolnění formy a složení
2. Farmakologické vlastnosti
3. Indikace pro použití
4. Kontraindikace
5. Způsob aplikace a dávkování
6. Nežádoucí účinky
7. Předávkování
8. Zvláštní pokyny
9. Aplikace během březosti a laktace
10. Použití v dětství
11. Použití u starších osob
12. Lékové interakce
13. Analogy
14. Podmínky skladování
15. Podmínky výdeje z lékáren
16. Recenze
17. Cena v lékárnách

Latinský název: Xalacom

ATX kód: S01ED51

Léčivá látka: latanoprost (Latanoprost) + timolol (Timolol)

Výrobce: Pfizer MFG. Belgium N. V. (Pfizer MFG. Belgium NV) (Belgie) (Belgie)

Popis a aktualizace fotografií: 2018-11-27

Ceny v lékárnách: od 689 rublů.

Koupit

Ksalakom je kombinovaný lék proti glaukomu.

Uvolněte formu a složení

Léčivo se vyrábí ve formě očních kapek: čirá, bezbarvá kapalina (po 2,5 ml v lahvičce z polyethylenu s kapátkem, v papírové krabičce s kontrolou prvního otevření, 1 lahvička a návod k použití přípravku Xalacom).

Složení 1 ml očních kapek:

aktivní složky: timolol maleát - 6,83 mg (což odpovídá obsahu timololu - 5 mg); latanoprost - 0,05 mg;
další složky: monohydrát dihydrogenfosforečnanu sodného, benzalkoniumchlorid (ve formě 50% roztoku), bezvodý hydrogenfosforečnan sodný, chlorid sodný, voda na injekci.

Farmakologické vlastnosti

Farmakodynamika

Ksalakom je antiglaukomatický lék, který obsahuje analog prostaglandinu F _2α (latanoprost) a neselektivní blokátor β ₁ - a β ₂ -adrenoreceptorů (timolol). Tyto aktivní složky mají odlišný mechanismus vlivu na zvýšený nitrooční tlak (IOP), což vede k výraznějšímu snížení nitroočního tlaku ve srovnání s účinkem pozorovaným při použití každé z nich jako monoterapie.

Latanoprost

Léčivá látka patří k selektivním agonistům prostanoidních receptorů FP, pomáhá snižovat IOP v důsledku zvýšeného odtoku komorové vody, zejména uveosklerální cestou a trabekulární sítí. Latanoprost nemá žádný významný vliv na produkci komorové vody a na stupeň propustnosti hematoencefalické bariéry.

Na pozadí krátkodobé léčby latanoprostem nedošlo u pacientů s pseudofakií k úniku fluoresceinu do zadního segmentu oka. Při použití léku v terapeutických dávkách nebyl zjištěn výrazný farmakologický účinek na respirační a kardiovaskulární systém.

Timolol

Timolol, který není nekardioselektivním β-adrenergním blokátorem, který není charakterizován významnou vnitřní sympatomimetickou aktivitou, nevykazuje přímý depresivní účinek na myokard a nemá ani lokální anestetický (membránový stabilizační) účinek. Blokáda β-adrenergních receptorů iniciuje pokles srdečního výdeje u zdravých lidí a u pacientů se srdečními chorobami. Za přítomnosti závažné myokardiální dysfunkce mohou β-blokátory interferovat se stimulačním účinkem sympatického nervového systému, který je nezbytný pro normální fungování srdce.

V průduškách a bronchiolech způsobuje blokáda β-adrenergních receptorů zvýšení odporu dýchacích cest vlivem parasympatického nervového systému. Tento účinek může představovat ohrožení zdraví pacientů s bronchiálním astmatem a jinými bronchospastickými chorobami.

Použití timolol maleátu ve formě očních kapek zajišťuje snížení zvýšeného a normálního nitroočního tlaku jak v přítomnosti, tak v nepřítomnosti glaukomu. Zvýšený IOP odkazuje na hlavní rizikové faktory pro glaukomatózní ztrátu zorných polí. Pravděpodobnost této komplikace a poškození zrakového nervu se zvyšuje se zvyšujícím se tlakem tekutiny uvnitř oka.

Přesný mechanismus snížení IOP v důsledku expozice timolol maleátu nebyl identifikován. Podle výsledků tonografie a fluorofotometrie to může být spojeno se snížením produkce komorové vody. Během jednotlivých studií však bylo také zjištěno mírné zvýšení odtoku komorové vody. Kromě toho je možné potlačit zvýšenou syntézu cyklického adenosinmonofosfátu (AMP) způsobenou endogenní β-adrenergní stimulací. Na propustnost hematoencefalické bariéry nebyl zjištěn žádný účinek timololu.

Počáteční účinek kombinovaného použití timolol maleátu a latanoprostu je zaznamenán již do 1 hodiny po instilaci přípravku Xalacom a maximální terapeutický účinek je pozorován během 6-8 hodin. V případě opakovaného užívání léku po jeho podání přetrvává adekvátní pokles IOP po dobu 24 hodin.

Farmakokinetika

Mezi timolol maleátem a latanoprostem nebyly hlášeny žádné farmakokinetické interakce. Avšak 1–4 hodiny po zavedení přípravku Xalacom do komorové vody bylo ve srovnání s monoterapií zjištěno přibližně dvojnásobné zvýšení hladiny kyseliny latanoprostu.

Latanoprost

Účinná látka, která je proléčivem, aktivně proniká rohovkou, přičemž je hydrolyzována za vzniku kyseliny, biologicky aktivní formy. Maximální koncentrace (_Cmax) v komorové vodě je zaznamenána 2 hodiny po lokálním použití, systémová biologická dostupnost kyseliny latanoprostu po instilaci je 45%.

Distribuční objem látky (V _d) je 0,16 ± 0,02 l / kg. V komorové vodě po topické aplikaci přípravku Xalakom je kyselina latanoprost detekována během prvních 4 hodin a v plazmě - pouze během první hodiny. Látka se váže na plazmatické bílkoviny o 87%.

K hydrolýze latanoprostu dochází pod vlivem esteráz v oční rohovce za tvorby kyseliny, která se při vstupu do systémového oběhu metabolizuje hlavně beta-oxidací mastných kyselin v játrech. Ve výsledku se tvoří 1,2-dinor- a 1,2,3,4-tetranor-metabolity. Poločas (T _1/2) kyseliny latanoprostu z plazmy je 17 minut, plazmatická clearance je 0,4 l / h / kg. Metabolity jsou vylučovány hlavně ledvinami: přibližně 88% dávky se po lokálním použití vylučuje močí.

Timolol maleát

Po zavedení očních kapek do komorové vody se _Cmax timolol maleátu dosáhne po 1 hodině. Část použité dávky se absorbuje systémově a C _max látky v plazmě na úrovni 1 ng / ml je zaznamenána 10–20 minut po podání léku 1krát denně, 1 kapka do každého oka (0,3 mg).

Metabolická transformace timolol maleátu probíhá intenzivně v játrech, T _1/2 je přibližně 6 hodin. Metabolity a malé množství nezměněných látek se vylučují močí.

Indikace pro použití

Ksalakom se doporučuje používat u pacientů s glaukomem s otevřeným úhlem nebo se zvýšeným oftalmotonem ke snížení zvýšeného tlaku tekutin v oku s nedostatečným účinkem léčby jinými topickými léky, které snižují IOP.

Kontraindikace

Absolutní:

atrioventrikulární blok (AV blok) stupně II - III bez kontroly kardiostimulátoru;
sinusová bradykardie;
sinoatriální blokáda;
syndrom nemocného sinu (SSS);
kardiogenní šok;
klinicky významné srdeční selhání;
závažné chronické obstrukční plicní onemocnění (CHOPN);
reaktivní onemocnění dýchacích cest, včetně bronchiálního astmatu nebo jeho anamnézy;
věk do 18 let;
přecitlivělost na kteroukoli složku léčiva.

Relativní (Xalak by měl být používán s extrémní opatrností):

glaukom s otevřeným úhlem v kombinaci s pseudofakií;
zánětlivý, neovaskulární, vrozený nebo glaukom s uzavřeným úhlem;
pigmentový glaukom (kvůli nedostatečným zkušenostem s léčbou přípravkem Xalacom);
afakie, pseudofakie s prasknutím zadní kapsle čočky;
přítomnost rizikových faktorů pro makulární edém (při použití latanoprostu byly zaznamenány případy makulárního edému, včetně cystoidu);
anamnéza herpetické keratitidy;
Stupeň AV blokády I (β-blokátory mají negativní vliv na dobu impulsu v myokardu);
poruchy periferního oběhu (včetně závažných forem Raynaudovy choroby nebo Raynaudova syndromu);
přítomnost onemocnění rohovky (lék může způsobit suchost sliznice očí).

Doporučuje se vyhnout se užívání přípravku Xalacom v přítomnosti aktivní herpetické keratitidy a rekurentní herpetické keratitidy, zvláště pokud je spojena s léčbou analogy prostaglandinu F _2α.

U pacientů s CHOPN je timolol předepisován pouze tehdy, pokud potenciální přínos jeho použití pro pacienta převáží pravděpodobnost vzniku negativních nežádoucích účinků.

Ksalakom, návod k použití: metoda a dávkování

Oční kapky Ksalakom se doporučují aplikovat dospělým (včetně starších osob) 1krát denně, 1 kapku do jednoho nebo obou očí.

Aby se snížilo riziko možných systémových účinků, ihned po zavedení každé kapky stiskněte na 2 minuty dolní slzný otvor umístěný na dolním víčku ve vnitřním koutku oka.

Pokud dojde k vynechání dávky, další den se instilace provádí v obvyklou dobu a zavede se 1 doporučená dávka (bez zdvojnásobení).

Vedlejší efekty

Porušení zaznamenaná na pozadí používání Xalacomu:

orgán zraku: velmi často - zvýšená pigmentace duhovky; často - zvýšené slzení, fotofobie, bolest očí, zánět spojivek, blefaritida, rozmazané vidění, hyperemie spojivek, refrakční vady, katarakta, léze spojivek (včetně bodových krvácení, papilární reakce spojivek, folikuly), podráždění očí pocit pálení / svědění v očích), léze rohovky (včetně keratitidy, eroze, bodkovaná keratitida, pigmentace), ztráta zorných polí;
metabolismus: často - hypercholesterolemie;
endokrinní systém: často - diabetes mellitus;
kardiovaskulární systém: často - zvýšený krevní tlak (TK);
nervový systém: často - bolest hlavy;
duševní poruchy: často - deprese;
muskuloskeletální systém: často - artritida;
kůže a podkožní tkáně: často - hypertrichóza, vyrážka, svědění a kožní změny (včetně dermatochalózy, podráždění);
infekce a invaze: často - infekce horních cest dýchacích, zánět vedlejších nosních dutin a další infekce.

Níže jsou uvedeny vedlejší účinky zaznamenané při použití aktivních složek přípravku Xalacom jako monoterapie (s výjimkou výše zmíněných poruch).

Latanoprost:

orgán zraku: podráždění očí (svědění, pocit pálení, pocit brnění, pocit písku v očích nebo cizí těleso); iritida / uveitida; edém očních víček, dočasná bodová eroze rohovkového epitelu, keratitida; zesílení, prodloužení, zvýšená pigmentace a zvýšení počtu řas a vellusových vlasů, změna směru růstu řas, někdy vedoucí k podráždění očí (tyto změny řas jsou reverzibilní a zmizí po ukončení léčby); fotofobie, rozmazané vidění; makulární edém (v přítomnosti afakie, pseudofakie s prasknutím zadního pouzdra čočky nebo rizikových faktorů pro makulární edém), včetně cystoidu; změny v periorbitální oblasti a očních víčkách, které způsobují prohloubení sulku horního víčka, cysty duhovky, periorbitální edém;
dýchací systém: dušnost, astma (včetně akutních záchvatů nebo exacerbace onemocnění s anamnézou bronchiálního astmatu);
nervový systém: závratě;
muskuloskeletální systém: bolest svalů / kloubů;
kardiovaskulární systém: palpitace, exacerbace anginy pectoris u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (CHD);
infekce a invaze: herpetická keratitida;
kůže a podkožní tkáň: lokální kožní reakce na očních víčkách, vyrážka, ztmavnutí kůže očních víček (může být reverzibilní);
ostatní: nespecifická bolest na hrudi.

Timolol (jako oční kapky):

orgán zraku: příznaky a příznaky podráždění očí (zarudnutí, zvýšené slzení, pocit pálení / písek v očích, svědění); cystoidní makulární edém, snížená citlivost rohovky; suchost sliznice očí, rozmazané vidění, keratitida, blefaritida, oddělení cévnatky po filtrační operaci, eroze rohovky; zhoršení zraku, včetně diplopie a změn lomu, ptóza;
nervový systém: závratě, ospalost, bolest hlavy, akutní poruchy mozkové cirkulace, mozková ischemie, zvýšené příznaky myasthenia gravis, parestézie, mdloby;
duševní poruchy: změny chování a duševní poruchy jako úzkost, nervozita, nespavost, zmatenost, příznaky deprese, halucinace, dezorientace, deprese a noční můry, ztráta paměti;
kardiovaskulární systém: snížení krevního tlaku, studené ruce a nohy, Raynaudův syndrom, palpitace, přerušovaná klaudikace, progrese anginy pectoris, arytmie, AV blokáda, blokáda intrakardiálního vedení, chronické srdeční selhání, bradykardie, srdeční zástava;
dýchací systém: ucpaný nos, kašel, bronchospazmus (hlavně v případě předchozích bronchospastických onemocnění), dušnost, respirační selhání a plicní edém;
sluchový a vestibulární aparát: tinnitus;
trávicí systém: nevolnost, průjem, zvracení, sucho v ústech, poruchy chuti, bolesti břicha, dyspepsie, retroperitoneální fibróza;
metabolismus: skryté příznaky hypoglykémie u pacientů s diabetes mellitus;
alergické reakce: svědění, kopřivka, systémové alergické reakce, včetně angioedému, anafylaxe, anafylaktické reakce, lokalizovaná a generalizovaná vyrážka;
muskuloskeletální systém: myalgie, systémový lupus erythematodes (SLE);
kůže a podkožní tkáň: kožní vyrážka, alopecie, pseudopemfigoid, exacerbace psoriázy nebo vyrážka podobná psoriáze;
reprodukční systém: impotence, snížené libido, Peyronieho choroba, porucha sexuální funkce;
další: astenie / únava, anorexie, otoky, bolest na hrudi.

Velmi zřídka, s významným poškozením rohovky, byly případy kalcifikace rohovky spojené s použitím očních kapek obsahujících fosfáty.

Předávkovat

latanoprost: na pozadí předávkování byla pozorována hyperémie spojivek a podráždění očí. V případě neúmyslného perorálního podání přípravku Xalacom je třeba mít na paměti, že 2,5 ml roztoku obsahuje 0,125 mg latanoprostu. Více než 90% této látky prochází během prvního průchodu játry metabolickou transformací. Intravenózní infuze latanoprostu v dávce 0,003 mg / kg neprokázala žádné poruchy u zdravých dobrovolníků, ale při zavedení léku v dávce 0,0055–0,01 mg / kg byly zaznamenány závratě, bolesti břicha, nevolnost, návaly horka, únava. pocení Po dokončení infuze tyto účinky ustoupily po 4 hodinách. V přítomnosti středně závažného bronchiálního astmatu nevedlo zavedení latanoprostu v množství 7krát vyšším než terapeutická dávka k bronchospasmu;
timolol maleát: v případě náhodného předávkování očními kapkami byly zaznamenány poruchy podobné těm, které byly zaznamenány při systémovém užívání betablokátorů: dušnost, bolest hlavy, závratě, bronchospazmus, bradykardie, srdeční zástava. Studie in vitro ukazují, že timolol je snadno odstranitelný dialýzou z plné krve nebo plazmy, ale u pacientů se selháním ledvin je méně dialyzovaný.

V případě předávkování přípravkem Ksalakom se provádí symptomatická léčba.

speciální instrukce

Pokud je nutné použít několik očních kapek současně, měly by být podávány v intervalech nejméně 5 minut.

Oční kapky Ksalakom by se neměly používat více než 1krát denně, protože častější používání oslabuje účinek snižování IOP.

Přípravek obsahuje benzalkoniumchlorid, který může být absorbován kontaktními čočkami. Existují zprávy, že tato složka může způsobit výskyt bodové keratopatie a / nebo toxické ulcerózní keratopatie. Benzalkoniumchlorid může také způsobit podráždění očí a změnu barvy měkkých kontaktních čoček. Pacienti, kteří používají přípravek Xalac často nebo dlouhodobě, v přítomnosti sliznice suchého oka nebo v případě stavů, které poškozují rohovku, vyžadují pečlivé sledování stavu. Před instilací je nutné kontaktní čočky vyjmout a nasadit 15 minut po zákroku.

Latanoprost

Latanoprost může způsobit postupné zvyšování koncentrace hnědého pigmentu v duhovce. Zvýšená pigmentace byla zaznamenána v 16–20% případů u všech pacientů, kteří užívali Xalacom po dobu 1 roku (na základě fotografické fixace). Změna barvy duhovky je spojena se zvýšením množství melaninu v jeho stromálních melanocytech, a nikoli se zvýšením počtu samotných melanocytů. Tento účinek je zpravidla nevýznamný a nelze jej vždy klinicky určit. Změna barvy duhovky jednoho nebo obou očí je u drtivé většiny pozorována u osob se smíšenou barvou duhovky, jejíž základem je hnědá. Latanoprost neovlivňuje lentigo a névy duhovky; depozice pigmentu nebyla pozorována v přední oční komoře ani v trabekulární síti.

Úroveň snížení IOP nezávisí na stupni zvýšení koncentrace hnědého pigmentu v duhovce. Výsledkem je, že léčba může pokračovat se zvýšenou pigmentací duhovky, ale v tomto případě je nutné pacienty pravidelně sledovat. Užívání přípravku Xalacom může být přerušeno v závislosti na klinickém obrazu.

Zvýšená pigmentace je zaznamenána hlavně během prvního roku léčby, mnohem méně často - druhého nebo třetího. Po 4 letech léčby nebyla tato reakce zaznamenána. Rychlost progrese barevné změny se časem snižuje a stabilizuje se po 5 letech. Po ukončení léčby nedošlo ke zvýšení hnědé pigmentace duhovky, ale změna barvy očí může být nevratná.

Pacienti, kteří používají oční lék k léčbě pouze jednoho oka, mají zvýšené riziko vzniku heterochromie.

Timolol maleát

Při lokálním použití β-blokátorů je možný vývoj stejných nežádoucích účinků na pozadí jejich systémového použití.

Pacienti s anamnézou závažného srdečního onemocnění vyžadují neustálé sledování stavu, aby bylo možné včas odhalit příznaky srdečního selhání.

Před provedením velkého chirurgického zákroku je nutné posoudit proveditelnost postupného ukončení užívání β-blokátorů. Byly popsány případy prodloužené těžké arteriální hypotenze během anestézie a obtíží s obnovením a udržením srdeční aktivity. Během chirurgického zákroku lze takové nežádoucí reakce eliminovat použitím odpovídajících dávek agonistů adrenergních receptorů.

Léky, které mají β-adrenergní blokující účinek, jsou schopné potlačit systémový agonistický účinek epinefrinu, proto je před chirurgickým zákrokem nutné informovat anesteziologa, že pacient dostává timolol.

Během období léčby blokátory β-adrenergních receptorů lze pozorovat zvýšení hypoglykemického účinku perorálních hypoglykemických látek a maskování projevů a příznaků hypoglykémie. Proto musí být přípravek Xalak používán s extrémní opatrností u pacientů s diabetes mellitus (zejména labilní průběh) nebo se spontánní hypoglykemií, užívajících perorální antidiabetika nebo inzulin.

Léčba blokátory beta-adrenergních receptorů může maskovat příznaky hypertyreózy, v důsledku čehož může náhlé ukončení jejich užívání vést k exacerbaci tohoto onemocnění.

Při použití β-blokátorů u pacientů s anamnézou indikací atopie nebo závažných anafylaktických reakcí na různé alergeny je možné zvýšit reakci při opakovaném kontaktu s těmito alergeny. Je třeba mít na paměti, že v tomto případě může být účinek epinefrinu (adrenalinu), užívaného v obvyklých dávkách k zastavení anafylaktických reakcí, nedostatečný.

Vliv na schopnost řídit vozidla a složité mechanismy

Instalace přípravku Xalacom může způsobit krátkodobé rozmazané vidění. Dokud toto porušení nebude odstraněno, pacienti by si neměli sednout za volant automobilu ani obsluhovat jiné složité vybavení.

Aplikace během těhotenství a kojení

Během těhotenství nebyly provedeny adekvátní a dobře kontrolované studie bezpečnosti léčby přípravkem Xalacom. V průběhu epidemiologických studií při užívání perorálních β-blokátorů nebyly zaznamenány žádné případy malformací plodu, nicméně byla zvýšena hrozba zpomalení nitroděložního růstu. Rovněž u novorozenců, jejichž matky dostaly během těhotenství β-blokátory, byly odhaleny příznaky a známky blokády β-adrenergních receptorů (včetně sníženého krevního tlaku, bradykardie, poruchy dýchacích funkcí, hypoglykémie). Pokud těhotná žena užívala beta-blokátory, je nutné novorozence v prvních dnech života pečlivě sledovat.

S ohledem na výše uvedené je použití přípravku Xalacom během těhotenství povoleno, pouze pokud očekávaný přínos léčby pro matku převáží možné riziko pro plod.

Latanoprost a jeho metabolity mohou přecházet do mateřského mléka, timolol maleát se také nachází v mateřském mléce, pokud se používá ve formě očních kapek. Pokud je během kojení nutné jmenovat oční lék, kojení by mělo být přerušeno.

Použití v dětství

Použití přípravku Xalacom u pacientů mladších 18 let je kontraindikováno kvůli nedostatku údajů potvrzujících jeho účinnost a bezpečnost u dospívajících a dětí.

Použití u starších osob

Starší lidé nemusí upravovat dávku přípravku Xalacom.

Lékové interakce

Zvláštní studie interakce přípravku Xalacom s jinými léky / látkami nebyly provedeny.

Interakční reakce, které lze pozorovat při kombinaci přípravku Xalacom nebo jedné z jeho aktivních složek s jinými léčivými látkami / přípravky:

analogy prostaglandinů: při kombinované instilaci 2 analogů prostaglandinu do očí může dojít k paradoxnímu zvýšení IOP; současné užívání 2 nebo více prostaglandinů, jejich derivátů nebo analogů se nedoporučuje;
další β-blokátory (orální podání): možné zhoršení systémových projevů těchto léků nebo významnější pokles IOP; této kombinaci je třeba se vyhnout;
epinefrin (adrenalin): při kombinaci s timolol maleátem existuje riziko mydriázy;
látky vedoucí ke snížení obsahu katecholaminů; pomalé blokátory kalciových kanálů, srdeční glykosidy, antiarytmické látky, β-blokátory, guanethidin: lze zaznamenat jejich aditivní účinek s timolol maleátem, který způsobuje systémovou arteriální hypotenzi a / nebo těžkou bradykardii;
inhibitory izoenzymu CYP2D6 (paroxetin, fluoxetin, chinidin): při kombinaci s timololem může dojít ke zvýšení systémové β-blokády (deprese, snížená srdeční frekvence);
klonidin: s jeho náhlým zrušením se zvyšuje hypertenze, kombinované užívání klonidinu s β-blokátory může zvýšit závažnost této reakce.

Analogy

Analogy společnosti Ksalakom jsou: Duoprost, DuoTrav, Taptikom, Azarga, Kosopt, Ksalatan, Latanoprost-Teva, Combigan, Ganfort, Ksalatamax atd.

Podmínky skladování

Skladujte na místě chráněném před světlem, mimo dosah dětí, při teplotě 2-8 ° C.

Doba použitelnosti je 2 roky.

Po otevření by měla být lahvička s očními kapkami uchovávána při teplotě nepřesahující 25 ° C po dobu nejdéle 4 týdnů.

Podmínky výdeje z lékáren

Výdej na předpis.

Recenze o Xalakom

Podle několika recenzí Xalakom účinně a rychle snižuje nitrooční tlak, brání tomu, aby jeho ukazatele stouply na kritické hodnoty a pomáhá zlepšit stav orgánů zraku u glaukomu. Současně pacienti často naznačují vývoj velkého počtu vedlejších účinků během léčby. Mezi nevýhody léku patří také značné množství kontraindikací a jeho vysoké náklady. Ve všech recenzích je třeba poznamenat, že je nutné používat toto oftalmologické činidlo pouze podle pokynů lékaře a pod jeho dohledem.